一、围产医学 围产期——是指产前、产时和产后的一段时期，经历妊娠期、分娩期和产褥期3阶段。
我国对围产期的定义为：从妊娠满28周（即：胎儿体重≥1000g或身长≥35cm）至产后1周。并以此计算围生期死亡率。
二、孕妇监护 （一）产前检查的时间、次数及孕周 针对发展中国家无合并症的孕妇，WHO（2016年）建议产前检查次数分别为：妊娠<12周、20周、26周、30周、34周、36周、38周和40周。 WHO产检次数：至少为8次 根据我国《孕前和孕期保健指南（2018年）》，目前推荐的产前检查孕周分别是：妊娠6～13 6周、14～19 6周、20～24周、25～28周、29～32周、33～36周、37～41周（每周1次）。 我国《指南》规定产检次数：至少10～11次 注意：有高危因素者，应酌情增加次数。
（二）首次产前检查内容
【推算预产期】 EDC（月）＝LMP（月）－3（或＋9） EDC（日）＝LMP（日）＋7 实际预产期与推算预产期可相差1～2周。
根据B超检查结果：胎囊大小（GS）、头臀长度（CRL）、胎头双顶径（BPD）、股骨长度（FL）。
*月经周期的长短对预产期和孕周有没有影响？怎么影响？ 答：有影响； 周期长的——实际预产期较计算所得预产期——晚 周期短的——实际预产期较计算所得预产期——早 如：月经周期45日的孕妇——其预产期应推迟15天 月经周期25日的孕妇——其预产期应提前5天
【推算孕周】
【腹部检查】 视：腹形及大小、有无手术瘢痕、妊娠纹、水肿等； 触：宫高、腹围、四步触诊法； 听：胎心。 四步触诊法
胎心位置与胎位的关系：
【骨盆测量】 详见：第一章 骨盆 【骨盆测量】
※骨盆各平面的位置：
【复诊产前检查】 1.询问前次产前检查之后有无异常情况出现： 如：无头痛、眼花、浮肿、阴道出血、阴道分泌物异常、胎动变化等。 2.检查孕妇： 测量血压、体重； 检查有无水肿及其他异常； 复查有无尿蛋白。 3.检查胎儿： 胎心率、胎儿大小（包括生长速度）、胎位、胎动及羊水量，必要时行B型超声检查。
三、胎儿监护（评估胎儿健康的技术） 监护内容： （一）胎儿宫内状况的监护 ——甜不甜？ （二）胎儿成熟度检查 ——熟不熟？
（一）胎儿宫内状况的监护（☆☆☆☆☆） 监测方法： （1）胎动计数 正常：胎动计数≥10次/2小时为正常。 异常：＜10次/2小时 或 减少50%者，提示胎儿缺氧可能。 （2） B超及彩超（胎儿血流动力学监测） （3）胎儿电子监护 【胎儿电子监护】
【胎儿电子监护】
【胎儿电子监护】
①胎心率基线
①胎心率基线（FHR）：是指在无胎动和无宫缩影响时10分钟胎心率的平均值。 ◇心搏次数： 正常——110～160次/分 异常——＞160次/分，历时10分钟，为心动过速 ＜110次/分，历时10分钟，为心动过缓 ◇基线变异： 正常：胎心率基线摆动，有小的周期性波动（6～25次/分） 异常：胎心率基线变平即变异消失（≤5次），提示胎儿储备能力丧失。
②一过性胎心率变化： 是指——受胎动、宫缩等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平。是判断胎儿安危的重要指标。
早期减速波形特点
变异减速波形特点
晚期减速波形特点
●早期减速： 特点：是胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时开始，曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，持续时间短，恢复快，宫缩后迅速恢复正常。 意义：发生在第一产程后期，是宫缩时胎头受压，不受孕妇体位或吸氧而改变。
●变异减速： 特点：是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速，恢复迅速。 意义：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。
●晚期减速： 特点：是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，胎心率恢复需时较长。 意义：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。
及时小结：
胎心一过性变化——减速
类型
临床意义
波形特点
早期减速
胎头受压
早、短、快、小
变异减速
脐带受压
波形变、起始变、幅度大、恢复快
晚期减速
胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫
晚、长、慢、小
（2）预测胎儿宫内储备能力
确诊试验：缩宫素激惹试验（OCT） ◆试验原理：诱发宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。 ◆诱导宫缩的方法：静脉内滴注缩宫素；乳头刺激法，透过衣服摩擦乳头2分钟直到产生宫缩；临产后的自然宫缩（CST）。 ◆OCT（CST）结果及处理： JⅠ类（阴性）——正常——常规监护 K Ⅱ类（可疑）——不确定——加强监护 L Ⅲ类（阳性）——胎儿缺氧——病因治疗——终止妊娠
CST/OCT的评估及处理（美国妇产科医师学会，2009年）
Ⅰ类 满足下列条件：胎心率基线110～160次/分基线变异为中度变异没有晚期减速及变异减速存在或者缺乏早期减速、加速意义：提示观察时胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施
Ⅱ类 除了第Ⅰ类和第Ⅲ类胎心监护的其他情况均划为第Ⅱ类。意义：尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但是应该综合考虑临床情况、持续胎儿监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿情况
Ⅲ类 有两种情况：1.胎心率基线无变异且存在下面之一：复发性晚期减速复发性变异减速胎心过缓（胎心率基线＜110次/分）2.正弦波型意义：提示在观察时胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧，应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、给孕妇吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，如果这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠
（二）胎儿生物物理评分——Manning评分
指标
2分（正常）
0分（异常）
无应激试验（20min）
B超
呼吸运动（FBM）30min
胎动（FM）30min
肌张力（FT）
羊水量（AFV）
总分： 10～8分 无急慢性缺氧 8～6分 可能有急性或慢性缺氧 6～4分 有急性或慢性缺氧 4～2分 有急性缺氧伴慢性缺氧
补充：【彩色多普勒超声——彩超】 ◎监测内容：监测胎儿脐动脉血流速度波形。 ◎常用指标：S/D比值。 ◎正常值：随孕期增加， S/D比值应下降。 若：妊娠晚期S/D＞3——提示脐动脉血流阻力大，胎盘老化； 若：在舒张末期脐动脉无血流时，提示胎儿将在1周内死亡。
（二）胎儿成熟度检查 1.正确推算妊娠周数。 2.尺测耻上子宫长度及腹围，以估算胎儿大小。 3.B超：胎头双顶径值＞8.5cm，提示胎儿已成熟。 4.经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，进行下列项目检测： 羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值： ——该值≥2，提示胎肺成熟。 羊水泡沫试验或震荡试验： ——液面有完整泡沫环提示胎肺成熟。
【高危儿】 胎儿出生后，出现下列情况之一者，为高危儿： ①孕龄＜37周，或≥42周； ②出生体重＜2500g； ③小于孕龄儿或大于孕龄儿； ④出生后1分钟Apgar评分为0～3分； ⑤产时感染； ⑥高危孕妇所生的新生儿； ⑦手术产儿（剖宫产、阴道助产）； ⑧新生儿的兄姐有过新生儿期死亡； ⑨双胎或多胎儿。 早产、晚产、手术产 太大、太小、双胎儿 感染、窒息、珍惜儿 高危孕妇的新生儿 高危孕妇生的孩子一定是高危儿； 但高危儿的妈妈不一定是高危孕妇。
四、胎盘功能检查 1.胎动 >>是判断胎儿宫内安危的主要临床指标。 >>胎盘功能减退时，＜10次/2小时。
（二）胎盘功能检查 2.测定孕妇尿中雌三醇 >>定量测定： 正常值：24h尿＞15mg 临界值：10～15mg/24h尿 危险值：24h尿＜10mg 若于妊娠晚期连续多次测得雌三醇值24h＜10mg尿，表示胎盘功能低下。 >>随意尿测雌激素/肌酐（E/C）比值： ＞15为正常； 10～15为警戒值； ＜10为危险。 3.测定孕妇血清游离雌三醇值 >>足月妊娠血清E3值的下限为：40mmol/L。 >>若＜40mmol/L，表示胎儿胎盘功能低下。 4.测定孕妇血清胎盘生乳素（HPL）值 >>足月妊娠HPL值为4～11mg/L。 >>足月妊娠时HPL＜4mg/L，或突然降低50%，提示胎盘功能低下。 5.缩宫素激惹试验（OCT） >>NST试验——无反应型——需做OCT。 >>OCT阳性——提示胎盘功能减退。
五、孕期营养、用药、管理 （一）孕期用药 【孕周对胎儿的影响】 ————妊娠12周———— 致畸期 致畸性减弱 ————受精9周———— 致畸期 致畸性减弱
本节数据说明： 九版教材更新的数据： ①受精后2周内（孕卵着床前后）：药物对胚胎影响为“全”或“无”； ②受精后3～8周之间：是胚胎器官分化发育阶段，称为“致畸高度敏感期”； ③受精后9周～足月：致畸性虽减弱，但对尚未分化完全的器官（如生殖系统、神经系统）的影响一直存在，尤其是神经系统。还可表现为胎儿生长受限、低出生体重和功能行为异常。 ——受精2周——受精9周—— “全或无” 致畸期 致畸性减弱
药物的致畸性 头1、2周全或无，要么没事要么流； 3w－3m易致畸！3w－5w最致畸！！ 3个月后人形成，但是仍然有风险， 影响中枢和生殖，不用药物是首选。
4.分娩期——应考虑药物残留，影响新生儿。 产程中镇痛——不宜选用吗啡； 可以选用哌替啶 》哌替啶——是分娩镇痛常用的药物（镇痛作用） ——让胎儿在用药后1小时内或4小时后娩出为好，目的是让出生后新生儿体内的药物处于低水平。 》哌替啶——可用于第一产程潜伏期（镇静作用）
【孕期用药的基本原则】 ①用药必须有明确的指征，避免不必要的用药； ②根据病情在医师指导下选用有效且对胎儿相对安全的药物； ③应选择单独用药、避免联合用药； ④应选用结论比较肯定的药物（老药），避免使用较新的、尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物； ⑤严格掌握剂量（最小有效量）和用药持续时间，注意及时停药； ⑥妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中晚期再用药。 注意：既不能滥用、也不能有病不用！
（二）孕妇管理 1.孕产期系统保健的三级管理 我国实行孕产妇划片分级分工，并健全相互间会诊、转诊等制度——及早发现高危孕妇并转至上级医院进行监护处理。 我国城市开展医院三级分工——市、区、街道。 妇幼保健机构三级分工——市、区、基层卫生院。 农村三级分工——县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员。 2.孕产妇系统保健手册 建册时间：从确诊早孕时开始建立孕产妇系统保健手册，系统管理直至产褥期结束（产后满6周）。 记录内容：手册应记录每次产前检查时的结果及处理情况；住院分娩及产后母婴情况；产后访视情况。 手册管理：在医院住院分娩时必须交出保健手册，出院将手册交还给产妇，由产妇交至居住的基层医疗保健组织，以便进行产后访视（共3次，出院3日内、产后14日、28日）。访视结束将保健手册汇总至县、区妇幼保健所进行详细的统计分析。 3.高危妊娠进行筛查、监护和管理 通过系统的产前检查，尽早筛查出具有高危因素的孕妇，及早给予诊治——提“三高率”、降“三死率”。 提高高危妊娠管理的“三率”——高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率。 降低围产期的“三率”——孕产妇死亡率、围生儿死亡率、病残儿出生率。
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